１）受け渡しは原則ご本人に限ります。
２）ご家族など代理人による場合は、3か月以内に作成された委任状または同意書（原本のみ）が必要です。
委任状同意書のダウンロードはこちら（PDF）
３）開示までにはお申し込みからおよそ1か月程度かかります。
４）開示には基本料金および複写料金が発生します。詳細は本ページ下部の「費用について」をご参照ください。
・本人確認書類（運転免許証・パスポート・マイナンバーカードなど）
・委任状または同意書（代理人による申請・受け渡しの場合）
・患者さまとの関係を確認できる書類（代理人の場合）
受付にて申請を承っております。
代理人による申請の際は、患者さまご本人がご記入された委任状兼同意書（原本）をご持参のうえ、受付へご提出ください。
・個人情報保護のため、申請・受け渡し時には必ず身分証明書をご提示ください。
・必要書類の有効期限は原則3か月です。再申請の場合も新たに有効な書類をご用意ください。
・基本料金は、申請ごとに発生します。
・診療録は医師法に基づき、最終記載日から5年間保存しております。保存期間を過ぎた記録は開示できません。
・第三者の権利を侵害するおそれがある場合や、患者さまご本人の心身に重大な影響を及ぼす可能性があると判断される場合には、開示をお断りする場合がございます。
| 基本料金 | 診療情報提供基本料金 | 5,500円 | |
| 複写 | 診療記録複写 | CD-R | 3,300円/1枚 |
| 紙 | 33円/1枚 | ||
| 画像記録複写 | DVD-R | 2,200円/1枚 | |
※料金は全て税込になります。
※当院は予約制となっております。
必ずご予約のうえご来院ください。
※未就学児の診療はおこなっておりません。
お近くの小児皮膚科を受診ください。
当院の最新情報やモニター募集など、
お得な情報をお知らせします。
